Trạng thái Động kinh

Trạng thái Động kinh

TS. Nguyễn Anh Tuấn

I. Đại cương, tính chất cấp cứu :
Trạng thái động kinh là một tình trạng bệnh lý khá phổ biến và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cấp cứu thần kinh.
Có nhiều định nghĩa khác nhau về trạng thái động kinh :
– Là tình trạng trong đó các cơn động kinh kéo dài trên 30 phút gây nên các triệu chứng lâm sàng khác nhau và các biến đổi về giải phẫu và sinh lý trên bệnh nhân (Shorvon 1994)
– Là một cơn động kinh trong đó cơ thể bệnh nhân không thể phục hồi các chức năng thần kinh trung ương sau một khoảng thời gian dài hoặc các cơn lặp lại liên tục (ILAE 2001)
II. Nguyên nhân
– Một số yếu tố phát động thường gặp, bệnh động kinh tự ý ngưng thuốc hay thay đổi thuốc, nhiều trường hợp sau một số ngày điều trị các cơn giảm người bệnh tự ý ngưng thuốc hoặc uống không đầy đủ nguy cơ làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu dễ gây phát động cơn. Những bệnh nhân động kinh uống rượu, bệnh toàn thân kèm theo như nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, thiếu oxy trong các bệnh hô hấp, hạ đường huyết, sốt cao, kiềm máu rối loạn nước và điện giải đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ gây trạng thái động kinh
– Trên nguyên tắc mọi cơn động kinh đều có thể tạo ra một trạng thái động kinh nếu một hoặc nhiều yếu tố khởi phát được tập hợp lại.
– Trong trường hợp trạng thái động kinh là triệu chứng của sự xâm phạm não thành ổ thì tai biến mạch máu não là nguyên nhân thường gặp (15% case), một động kinh cục bộ tiến triển, lan toả thường thấy trong nhiễm trùng hệ thần kinh mà viêm não là một bằng chứng
– Một u não, chấn thương sọ não củng là nguyên nhân gây trạng thái động kinh (5-15 % case) lâm sàng thường là động kinh cục bộ hoặc toàn thể hoá khó kiểm soát
– Khi trạng thái động kinh là triệu chứng của rối loạn lan toả trong não thì yếu tố nguyên nhân rất nhiều : trước tiên là tình trạng rối loạn nước điện giả hạ đường huyết, tăng đường huyế thiếu oxy, suy thận, suy chức năng gan, ngộ độc, thuốc chống trầm cảm…
– Khoảng 15-20 %case không tìn thấy nguyên nhân, vì thế việc tiên lượng trạng thái động kinh phụ thuộc vào một động kinh tồn tại trước đó

Bảng 2 : Nguyên nhân trạng thái động kinh  

III. Những điểm cần lưu ý :
Cần chú ý trạng thái động kinh không co giật : biểu hiện chủ yếu bằng rối loạn ý thức kéo dài trên 30 phút tương ứng với các kịch phát trên điện não đồ.
IV. Triệu chứng:
Co giật toàn thể bao gồm co giật (clonic) – co cứng (tonic), động kinh cơn lớn và động kinh cục bộ toàn thể hóa. Trạng thái co giật – co cứng được định nghĩa khi cơn co giật xảy ra ý thức bệnh nhân không tỉnh lại giữa các cơn. Sự co giật liên tiếp kéo dài hơn 30 phút tạo ra trạng thái động kinh, tuy nhiên khi cơ co giật khoảng 10 phút phải tiến hành điều trị. Những biểu hiện lâm sàng đôi khi là co cứng, co giật giật cơ hay dạng tiềm ẩn chỉ biểu hiện cử động hay nháy mắt.
Trạng thái động kinh tiềm ẩn lâm sàng có khi chỉ biểu hiện cử động, nháy mắt, cơn thực vật (tăng tiết nước bọt, cơn hô hấp, nhịp nhanh, mặt đỏ) những bệnh nhân này chẩn đoán lâm sàng kết hợp với EEG ghi trong cơn hay theo dõi monitor. Tình trạng này được đánh giá ở giai đoạn cuối với thời gian mất ý thức nếu không được điều trị thì tử vong khoảng trên 50% ca.
Trạng thái giật cơ : Trong trạng thái giật cơ có thể là triệu chứng của bệnh não nhiễm độc, hoặc chuyển hoá xảy ra trong khuôn khổ môt động kinh tiến triển.
Trạng thái động kinh không co giật, mà trên thực hành lâm sàng thường là các cơn động kinh vắng ý thức và cơn động kinh cục bộ phức tạp. Trong cơn EEG có các sóng bật thường với các gai nhọn, sóng chậm đa pha, điều trị với lorazepam cắt cơn rất hiệu quả. Trạng thái động kinh cục bộ đơn giản, thường gặp ba thể lâm sàng là động kinh vận động cục bộ đơn giản, động kinh cảm giác, aphasia. Sự xuất hiện liên tiếp và kéo dài liên tục có thể gây nên trạng thái động kinh, việc xác định chẩn đoán dựa vào tiền sử, khiếm khuyết thần kinh và EEG
Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp có kèm theo suy giảm ý thức một cách có chọn lọc dưới dạng lú lẫn tâm thần, điện não đồ cần thiết phân biệt với trạng thaí vắng ý thức
V. Xử trí :
1. Trước khi nhập viện ở các cơ sở CSSK ban đầu :
– Lorazepam 2mg IV hoặc diazepam 10mg IV.
– Làm thông thoáng đường thở, kiểm tra đường huyết …
2. Giai đoạn đầu (5-20 phút)
– Trẻ em và người lớn : Lorazepam 0.1mg/kg IV (tối đa 4mg) trong 1 phút hoặc diazepam 0.2mg/kg IV (tối đa 10mg trong vòng 1 phút. 5 phút sau nếu không đỡ nhắc lại liều như trên.
– Nếu trẻ dưới 2 tuổi có thể cân nhắc dùng pyridoxine 100mg IV
– Thở oxy, thông thoáng đường thở, đặt đường truyền tĩnh mạch, kiểm tra đường huyết mao mạch, theo dõi điện tim và SpO2.
– Làm các xét nghiệm chức năng gan, thận, công thức máu. Chụp CT. Scan.
– Nếu nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh tiến hành chọc dò dịch não tủy.
3. Giai đoạn 2 (20-60 phút).
– Phenytoin (PHT) 15-20mg/kg IV tối đa 50mg/phút (ở trẻ nhỏ dùng liều 1mg/kg/phút) tránh pha với dung dịch đường. Kiểm tra nhịp tim, huyết áp, chống chỉ định bệnh nhân có hạ huyết áp hoặc block nhĩ thất độ 2 trở lên.
– Có thể dùng fosphenytoin 15-18 PE/kg IV tối đa 150 mg PE/phút.
– Sau 10 phút nếu vẫn còn cơn cân nhắc sử dụng PHT 5-10mg/kg IV tối đa 50mg/phút hoặc Fosphenytoin 5mg PE/kg IV tối đa 150 mg PE/phút trước khi cân nhắc các phương án khác.
– Nếu vẫn còn cơn giật lựa chọn một trong 2 phương án sau :
o VPA 25-35 mg/kg IV tối đa 6mg/kg/h
o PB 20mg/kg IV tối đa 60mg/phút (yêu cầu phải có sẵn các thiêt bị hỗ trợ hô hấp)
– Đánh giá : ECG, huyết áp, SpO2 điều trị các biến chứng, và tình trạng acid máu.
– Chụp CT/MRI tìm nguyên nhân, chọc dịch não tủy và làm điện não đồ
4. Trạng thái động kinh khó kiểm soát (trên 60 phút)
– Bệnh nhân cần được cấp cứu tại trung tâm hồi sức cấp cứu thần kinh nơi có máy thở, có thể đặt đường truyền TM trung tâm và theo dõi điện não đồ.
– Sử dụng các chất gây mê :
o midazolam 0.2mg/kg IV (tối đa 10mg) bolus trong 2 phút sau đó dùng liều 0.1-0.4mg/kg/h IV
o Propofol 2-5 mg/kg IV bolus sau đó duy trì 5-10mg/kg/h IV
o Thiopental 10-20mg/kg IV bolus sau đó duy trì 0.1-1mg/kg/h IV
– Giai đoạn mê : sử dụng các thuốc gây mê trong khoảng 12h cho đến khi EEG burst suppression.
– Giai đoạn giảm liều : Giảm liều thuốc mê 3 tiếng/lần và theo dõi điện não nếu cắt cơn trên lâm sàng và điện não có thể ngừng các thuốc gây mê. Nếu vẫn còn cơn có thể sử dụng lại thuốc mê.
– Đánh giá và điều trị các biến chứng, điều trị tình trang toan máu nếu pH 7.2 nếu có rối loạn tuần hoàn và huyết động học.
– Trạng thái động kinh không co giật : thường ít nguy hiểm hơn nhưng vẫn phải theo dõi tại cơ sở cấp cứu. Có thể ưu tiên các thuốc kháng động kinh trước khi dùng thuốc mê.
– Sử dụng thuốc kháng động kinh trong điều trị trạng thái động kinh
o Duy trì thuốc kháng động kinh
o Bệnh nhân đang dùng thuốc nào thì nên tiếp tục duy trì và chỉnh liều.
o Các thuốc như PHT hoặc VPA nên được ưu tiên sử dụng và duy trì bằng đường uống.
o Với cơn động kinh không co giật có thể sử dụng các thuốc kháng động kinh đặc hiệu với từng loại cơn.
VI. Kinh nghiệm chẩn đoán & những điều cần tránh :
– Trạng thái động kinh là một cấp cứu nội khoa, tiên lượng sinh mạng bệnh nhân phụ thuộc vào rối loạn thần kinh tự chủ (hô hấp, tim mạch) và các tác động sinh hóa của các cơn co giật (toan chuyển hóa). Trạng thái động kinh càng kéo dài tổn thương não càng trầm trọng và không hồi phục. Trong điều trị việc cắt cơn phải phối hợp cấp cứu hô hấp, cân bằng nước điện giải, điều chỉnh toan chuyển hóa, chống phù não.
– Điện não đồ (EEG) là một kỹ thuật cận lâm sàng dễ thực hiện, vì thế trong cấp cứu trạng thái động kinh cần kết hợp giữa lâm sàng và EEG để chẩn đoán và theo dõi điều trị